（单位或部门名称）:
兹委托(号:)负责办理工作（事宜）,请予以办理，（或请将（具体事务）如何处理），,由此产生的一切责任和后果由我（本人或单位）承担,与贵（单位或部门）无关.
特此申明!
授权有限期:X年XX月X日-X年XX月XX日
委托人：（号：）（亲笔签字）
被委托人：（号：）（亲笔签字）
单位名称: 公章
X年XX月XX日