申请人：_________________，男，__________岁，_____族，________市人，__________市第__________中学学生，现住__________市__________路__________号。
法定代理人：_________________，男，__________岁，_____族，__________省__________市人，自由职业，现住址(身份证地址)。
委托代理人：_________________，女，__________岁，_____族，__________省__________市人，__________卫生院医生，现住址__________________。
被申请人：_________________，女，__________岁，_____族，__________省__________市人，__________市__________厂工人，现住__________市__________镇__________路__________号。
请求事项：_________________
事实与理由：_________________
此致
__________市人民
申请人：_________________
委托代理人：_____________
_________年_____月____日